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Saiba mais sobre algumas patologias tratatas com a Terapia Por Ondas de Choque (ESWT):

1 - Tendinite
2 - Fascite Plantar
3 - Tendinopatia do Tendão do Calcâneo
4 - Tendinopatia Patelar
5 - Bursite Trocanteriana
6 - Epicondilite do Lateral do Cotovelo
7 - Tendinite Calcárea do Ombro


Tendinite:

Tendões são tecidos formados por peritendão, estrutura bem inervada e irrigada, e pelo corpo do tendão composto de fibroblastos, colágeno e elastina, com baixa circulação sanguínea local.

A prática esportiva produz movimentos repetidos, geralmente com impacto, provocando alongamento e contração muscular que tracionam vigorosamente os tendões podendo levar a micro lesões. No processo de reparação das lesões intratendinosas causadas pela prática esportiva é freqüente haver ao invés de uma regeneração ocorre a formação de fibrose com alteração na estrutura do tendão acometido.

Este tipo de cicatrização leva a uma reduç ão na elasticidade do tendão, que, submetido à contínua agressão pelas atividades físicas, tem sua capacidade de regeneração diminuída. Como conseqüência, o peritendão torna-se espessado, há fibrose tecidual e dificuldade para circulação sanguínea local determinando um quadro de tendinopatia ou tendinose ou seja, um processo que inicialmente é inflamatório agudo passa a ser inflamatório e degenerativo, de difícil tratamento. Tais eventos ocasionam, clinicamente, dor e incapacidade para a prática de atividades físicas de difícil solução.

Os tratamentos habituais são: repouso, analgésicos e antiinflamatórios, crioterapia, fisioterapia analgésica e reabilitação seguida de correções de eventuais desequilíbrios musculares e erros de treinamento como o tipo de piso, calçados, ritmo de treinos e técnica de execução dos movimentos. Embora tais tratamentos apresentem alto índice de sucesso, muitos casos se tornam crônicos e eventualmente necessitam de tratamento cirúrgico.

A Terapia por Ondas de Choque pode ser uma alternativa no tratamento das tendinopatias crônicas refratárias aos tratamentos habituais e está indicada antes do tratamento cirúrgico, quando há falha dos tratamentos habituais por pelo menos três meses.


Ondas de Choque

As ondas de choque, do ponto de vista da física, são impulsos acústicos de características definidas por alta intensidade de energia seguida por rápido decréscimo chegando a pressões negativas. Este gradiente de pressão muito rápido (medido em nanosegundos) e de alta freqüência causa nos tecidos um fenômeno denominado cavitação no qual são geradas microbolhas. O impacto mecânico e a eclosão destas microbolhas promovem uma série de alterações conforme a intensidade da força destas ondas ao atingir o tecido a ser tratado.


Histórico


Os primeiros estudos sobre os efeitos das Ondas de Choque em seres humanos foram iniciados na Segunda Guerra Mundial. Foram encontrados soldados mortos em batalhas marítimas sem lesões externas, porém com lesões viscerais e pulmonares graves provocadas pelo intenso impacto das ondas de choque produzidas pelas explosões de bombas sub marinas.

A partir de 1980 foi iniciado o uso médico das Ondas de Choque na Litotripsia Renal com o intuito de dissolver cálculos renais submetidos a este tipo de energia aplicadas de forma extra corpórea. As ondas de choque formadas a partir de geradores especiais, que permitem o controle dos níveis de intensidade de energia e a profundidade, atravessam a pele e demais tecidos sem causar lesão e promovem a quebra do cálculo renal que é eliminado pela urina.

Estudos experimentais aplicando as Ondas em tecido ósseo demonstram reação periosteal e formação de novos vasos sanguíneos com melhora da chegada de sangue e nutrientes ao local lesionado.

A idéia de uma energia que cause um estímulo mecânico aplicada de forma extra corpórea sem necessidade de cirurgia aberta e que provoque um estímulo induzindo a cura de falhas de consolidação ou de lesões tendinosas com processo inflamatório/degenerativo associado ou não a calcificações, levou aos primeiros experimentos com esta nova tecnologia na área músculo esquelética.

Em 1991 Valchanou escreveu o primeiro trabalho sobre os resultados do tratamento de pseudoartroses com ondas de choque e em 1993, Dahmen relatou bons resultados em casos de tendinopatias calcárea do ombro. Nesta época, acredita-se que havia apenas um efeito mecânico das ondas de choque nos tecidos.


Mecanismo de ação das Ondas de Choque nas tendinopatias


Entre 2001 e 2003 Wang publicou trabalhos nos quais demonstrava que a ação das ondas de choque não são somente mecânicas mas, principalmente, causam uma série de reações fisiológicas nos tecidos com processo inflamatório/degenerativo tais como: liberação de óxido nítrico, alteração da permeabilidade das membranas celulares, aumento local de prostaglandinas (fatores de regeneração), neo angiogênese e analgesia por hiper estimulação local.

Estas reações teciduais explicam o efeito desta nova modalidade de tratamento nas tendinopatias em que não se procura um efeito mecânico como na litotripsia. O objetivo é induzir o aumento do aporte sanguíneo aos tecidos fibróticos/inflamados favorecendo a cura das tendinopatias.

Para produzir as Ondas de Choque são utilizadas máquinas especialmente desenvolvidas para estes tratamentos com geradores que podem ser magnéticos, hidráulicos, piezoelétricos ou pneumáticos. As ondas de choque são formadas no gerador chamado de foco F1 e atuam no tecido a ser tratado a uma distância que pode variar de 0,5 a 3,5 centímetros de profundidade, chamado foco F2. A força com que as ondas de choque são geradas e atingem o ponto a ser tratado é medida em milijoules por milímetro quadrado e pode ser de 0,03 a 0,50 mjoules/mm ).

Alguns estudos tentam demonstrar que, conforme a intensidade da penetração das ondas de choque no tecido, tipos de ação específicos são desencadeados: de 0,03 a 0,15 mj/mm2, são denominadas ondas de baixa energia, causam analgesia e relaxamento muscular; de 0,15 a 0,30 mj/mm2, denominadas ondas de média energia, promovem neoangiogênese e induzem regeneração tecidual; de 0,30 a 0,50 mj/mm2, denominadas ondas de alta energia, promovem ação osteogênica nas pseudoartroses .

Apesar de o mecanismo de ação das ondas de choque nas tendinopatias ainda permanece incerto, na prática clínica observa-se, com freqüência, uma melhora da sensação de dor logo após a aplicação, provavelmente pelo esgotamento das terminações nervosas locais.

Embora possa haver uma piora da sensação de dor após os primeiros dias da aplicação inicial, a maioria dos pacientes relata uma progressiva melhora da dor e da mobilidade articular cerca de sete dias depois. Essa melhora pode ser explicada por: relaxamento do espasmo da musculatura (inativação de pontos de gatilho), incremento da microcirculação local com congestão vascular e neoangiogênese, liberação de óxido nítrico no local e aumento na concentração de prostaglandinas como demonstrou Wang.

A maioria dos trabalhos científicos tem relatado bons resultados, com o gradual retorno dos pacientes às atividades físicas, no prazo de 12 semanas.


Indicações para o tratamento de tendinopatias com Ondas de Choque:

A indicação de Terapia por Ondas de Choque deve ser estabelecida para pacientes avaliados do ponto de vista clínico e com apoio diagnóstico de exame de imagem: radiografia, ultrassom e/ou ressonância magnética.

Os critérios clínicos para o tratamento com ondas de choque incluem: dor e limitação funcional para prática de atividade física há pelo menos 3 meses e após insucesso no tratamento por métodos habituais como fisioterapia, medicação, infiltração, imobilização, crioterapia, alongamentos e técnicas de reabilitação.

A Terapia por Ondas de Choque é realizada em ambulatório e não há necessidade de anestesia na grande maioria dos pacientes. Dependendo do equipamento utilizado pode ser realizada uma única aplicação com alta energia ou três aplicações com intervalo semanal com média energia. São aplicadas 2000 ondas em cada sessão. O tempo de aplicação é de cerca de 20 minutos.

Os cuidados que o paciente deve ter após a aplicação de ondas de choque são: repouso, aplicação de gelo no local e alongamentos suaves. O local afetado não é imobilizado e são estimuladas práticas de exercícios que não necessitem utilizar o local tratado.

Quando ocorre melhora da dor e da amplitude articular, em geral após quatro semanas, o paciente é estimulado a retornar gradualmente às suas atividades até completar três meses de tratamento.

Em alguns casos de tendinopatias com calcificações pode ser observada a progressiva absorção dos depósitos calcificados, especialmente no ombro.


Os diagnósticos de lesões que têm indicação para Terapia por Ondas de Choque podem ser agrupados por região anatômica da seguinte forma:

• Pé e tornozelo: fascite plantar (esporão de calcâneo), tendinopatia do tendão de Aquiles; canelite

• Joelho: tendinopatia patelar; tendinopatia da fascia lata

• Quadril: bursite trocanteriana; pubalgia, necrose da cabeça de femur

• Cotovelo: epicondilite lateral; epicondilite medial

• Ombro: tendinopatia calcárea do ombro; bursites e tendinites crônicas

• Dor crônica de origem muscular como lombalgia e cervicalgia

• Fraturas com retardo de consolidação e pseudoartrose


Contra Indicações

As contra indicações do uso da Terapia por Ondas de Choque incluem lesões em regiões próximas ao sistema nervoso central e pulmões, presença de grandes vasos e nervos no trajeto das ondas, mulheres gestantes, crianças com placa de crescimento aberta e presença de tumores no local. Uso de anticoagulante.


Complicações

Complicações consideradas menores como dor de moderada intensidade suportável para a maioria dos pacientes, são relatadas no momento do tratamento. Podem ocorrer pequenos hematomas no local sem necessidade de tratamento.

Não são relatadas complicações graves como rompimento de tendão, agravamento persistente da dor ou qualquer prejuízo para um eventual tratamento cirúrgico na falha do tratamento com ondas de choque.


Resultados:

Iniciamos o uso das Ondas de Choque em 2000 após treinamento e, alguns dos principais centros de tratamento na Alemanha como Munique e Heidelberg.

Atualmente com mais de 10 anos de prática e mais de 1000 pacientes tratados temo a segurança de afirmar que os resultados nestes casos difíceis são muito favoráveis do ponto de vista clínico, variando de 65 a 75% de cura.

Os tratamentos habituais para as tendinopatias crônicas são tema de inúmeros trabalhos tanto na discussão da origem das tendinopatias como na eficácia terapêutica conforme Keading em trabalho de revisão na Academia Americana de Medicina Esportiva assim como Maffulli que discorrem detalhadamente sobre as variadas modalidades de tratamento sem, no entanto, concluir quais são as modalidades com maiores evidências científicas de efetividade terapêutica.

A seguir, analisamos a literatura estudada em relação às tendinopatias mais comuns em esportistas e o tratamento com ondas de choque.



Fascite Plantar:


A fascite plantar crônica é a patologia mais estudada em relação aos efeitos e resultados com a Terapia por Ondas de Choque por ser causa freqüente de dor crônica de difícil tratamento e muito prevalente tanto em praticantes de atividade física quanto em sedentários. A Terapia por Ondas de Choque é aprovada pelo Food and Drug Admnistration (FDA) e pela Comunidade Européia com mais de 150 trabalhos publicados em pesquisa pela Pubmed.

Em trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Cirurgia do Pé, 2004, em Vitória, Kertzman e Eid observaram 72% de bons resultados nos primeiros 100 casos tratados com Terapia por Ondas de Choque. No Congresso da Sociedade Internacional de Terapia por Ondas de Choque, em Orlando, 2004, foi apresentado trabalho sobre 154 casos tratados por Terapia por Ondas de Choque em três centros brasileiros. No Congresso da Sociedade Internacional de Terapia por Ondas de Choque de 2007 em Toronto, foi apresentado resultados similares utilizando três geradores de ondas de choque diferentes entre 2002 e 2006 com 300 pacientes tratados e índice médio de 75 % de cura.




Ogden em 2004 e Gerdsmeier em 2006 relataram em estudo duplo cego randomizados resultados estatisticamente significantes no sucesso do tratamento da fascite plantar crônica por Terapia por Ondas de Choque.

Moretti em 2006 relata bons resultados no tratamento de atletas de corrida com fascite plantar.

Kudo publicou em 2006 um trabalho nível 1, multicêntrico, nos Estados Unidos e Canadá confirmando a eficácia da terapia .Ainda em 2006, Wang apresentou resultados favoráveis com longo tempo de acompanhamento.

Rompe, Furia, Weil e Maffulli publicaram em 2007 uma metanálise multicêntrica revisando toda a literatura sobre o tratamento da fascite plantar com ondas de choque. A análise incluiu 17 trabalhos randomizados e a maioria deles demonstrava que é uma terapia válida na falha de tratamentos mais habituais. No entanto, a comparação entre os trabalhos não foi possível devido haver muitas variáveis entre os estudos.




Tendinopatia do Tendão Calcâneo

A tendinopatia do tendão calcâneo pode ser classificada quanto à localização quando acomete a inserção do tendão no calcâneo, associada ou não à presença de osteófito posterior (doença de Hagdelug) e calcificação intratendinosa, e tendinopatia não insercional com comprometimento do corpo do tendão um pouco acima do calcâneo. Trata-se de patologia freqüente tanto em esportistas como em indivíduos sedentários e de difícil e lenta recuperação.

A Terapia por Ondas de Choque tem sido muito estudada para estes casos e vários trabalhos científicos fazem comparação entre esta terapia e tratamentos habituais, placebo e exercícios excêntricos.

Rompe em 2007 fez um estudo comparando exercícios excêntricos, ondas de choque e apenas observação e concluiu que, após quatro meses, os dois tratamentos tiveram equivalência em seus bons resultados. O grupo que foi acompanhado somente com observação não apresentou melhora.

Rompe, Furia e Maffulli, em 2008, compararam exercícios excêntricos isolados e associados à Terapia por Ondas de Choque e concluíram que a associação das duas técnicas obteve melhores resultados.

Estes autores realizaram também uma revisão dos tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos da tendinopatia do tendão calcâneo sem, no entanto, concluir qual seria a melhor opção de tratamento. Fridman em 2008 demonstrou bons resultados em um trabalho prospectivo multicêntrico nos Estados Unidos.

Vulpiani em 2009 relatou bons resultados de longo prazo com a terapia por ondas de choque na tendinopatia do tendão calcâneo.






Tendinopatia Patelar

A tendinopatia patelar é uma patologia muito prevalente em atletas de salto e de corrida associada a desequilíbrios musculares, excesso de saltos e, eventualmente, alterações no pólo inferior da patela com ossificação local. Os trabalhos de revisão de literatura sobre o assunto têm evidenciado bons resultados.

Vulpiani e Trischitta em 2007 relataram bons resultados em estudo de longo prazo na tendinite patela.

Leuwen e Zwervwer em 2009 realizaram uma metanálise onde encontraram sete trabalhos científicos sobre tendinite patelar tratada com ondas de choque e concluíram que, apesar de diferentes metodologias, os resultados são promissores quando há falha dos tratamentos habituais.






Bursite Trocanteriana

A indicação de Terapia por Ondas de Choque para bursite trocanteriana ainda está em fase de avaliação. No entanto a prática clínica tem demonstrado resultados satisfatórios na maioria das vezes.

Furia publicou em 2009 resultados satisfatórios desta terapia comparada aos tratamentos habituais.



Epicondilite Lateral do Cotovelo

A epicondilite lateral do cotovelo também é patologia muito comum entre atletas, principalmente os praticantes de tênis, academia de ginástica e ciclistas. Seu tratamento e recuperação são difíceis exigindo muita atenção do paciente, médico e terapeutas.
Melikyan referiu em 2003 trabalho randomizado, duplo cego que as ondas de choque são uma boa opção porém os resultados da literatura ainda são controversos (32).

Kertzman e Eid apresentaram trabalho no Congresso Brasileiro de Ombro em Goiânia 2006 com bons resultados em 76 % de 40 casos tratados.

Rompe e Maffulli em 2007 analisaram trabalhos encontrados sobre tratamento de epicondilite por Terapia por Ondas de Choque comparando com placebo ou grupo controle. Concluíram que os trabalhos são muito distintos impossibilitando uma conclusão pela metanálise, mas a maioria deles sugere resultados satisfatórios na falha de tratamentos habituais.






Tendinite Calcárea do Ombro

A tendinite calcárea do ombro foi uma das primeiras patologias nas quais foram realizadas aplicações das ondas de choque. No início acreditava-se que a melhora se devia ao efeito mecânico de fragmentação das calcificações. Atualmente sabe-se que o que ocorre é a melhora importante da dor e da amplitude articular e, com o passar de cerca de três meses, há reabsorção dos depósitos calcáreos.

Kertzman e Eid em trabalhos apresentados no Congresso de Ombro em 2002 em Salvador, 2004 em Maceió, 2006 em Goiania e 2006 em Viena, mostraram  bons resultados e reabsorção dos depósitos calcáreos.

Harniman publicou uma revisão sistemática em 2004 e concluiu que há moderada evidência de efetividade no tratamento de tendinites calcificadas no ombro. Cachio publicou em 2006 um trabalho onde fez a comparação entre 45 casos tratados por Terapia por Ondas de Choque e 45 controles sem tratamento evidenciando melhores resultados nos submetidos às ondas de choque.



Conclusão

A Terapia por Ondas de Choque tem demonstrado, em estudos de ciência básica, efeitos em tendinopatias como neoangiogênese e aumento local de fatores de regeneração tecidual.

Nas tendinopatias relacionadas à atividade esportiva a revisão da literatura sobre a eficácia da Terapia por Ondas de Choque ainda não é conclusiva, mas mostra uma clara tendência a bons resultados em casos crônicos de difícil solução.

Para os pacientes com queixa de dor e limitação funcional relacionado à tendinopatias sem melhora com tratamentos habituais, a Terapia por Ondas de Choque é um método seguro e eficaz e deve ser tentado como nova opção de tratamento.





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